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Urgenza neuroftalmologica: come riconoscerla

Sintomi acuti e urgenza neuroftalmologica

L’urgenza neuroftalmologica riguarda sintomi che possono essere collegati a patologie cerebrali potenzialmente gravi che possono essere così classificate:

  • patologie vascolari acute: accidenti vascolari cerebrali, tromboflebite cerebrale, aneurismi, malformazioni;
  • patologie compressive: aneurismi, apoplessia pituitaria, ematomi e ipertensione endocranica;
  • patologie infettive: meningiti;
  • patologie da carenza di Vitamina B1: malattia di Gayet – Wernike;
  • patologie generalizzate: miastenia grave;

L’indagine diagnostica deve essere quindi rigorosa con anamnesi ed esame clinico precisi.

I sintomi acuti riferiti devono essere analizzati in modo da avere una localizzazione delle lesioni lungo la via visiva sensoriale che va dalla retina alla corteccia occipitale.

L’analisi deve essere completata da un campo visivo e, per le diplopie, da un esame della motilità oculare che aiuta a localizzare la lesione. Il tutto deve tenere conto del contesto del paziente: età, patologie e terapie in corso.

Disturbi visivi transitori e permanenti

Disturbi monoculari transitori

Queste manifestazioni sone legate ad una lesione localizzata nella parte anteriore del chiasma ottico (disturbi ischemici transitori retinici e /o del nervo ottico) causata da fenomeni tromboembolici o da una ridotta perfusione arteriosa sistemica.

Il fondo dell’occhio può essere normale o evidenziare la presenza di emboli arteriosi o essudati cotonosi. All’anamnesi il disturbo visivo avviene all’improvviso e senza emicrania, la durata varia da alcuni secondi a qualche minuto nelle forme ischemiche transitorie, la riduzione del campo visivo è tipicamente a chiusura di diaframma o anche di cecità totale.

Dobbiamo ricordare anche alcune forme di disturbi visivi monoculari transitori che possono essere causati da:

  • fattori post-prandiali: riduzione del flusso arterioso da stenosi della carotide;
  • fattori di posizione: ipoperfusione transitoria causati da ipotensione ortostatica, da stenosi carotidea, da edema papillare o da anomalie congenite della papilla;
  • attività fisica: attività fisica: in presenza di stenosi carotidea o in seguito a un rallentamento della conduzione nervosa per un’elevata temperatura corporea, in caso di una pregressa lesione nervosa da neurite ottica, in caso di sclerosi multipla.
  • legati allo sguardo: da compressione del nervo ottico o dell’arteria centrale della retina per presenza di una massa orbitaria.
Tra le cause di #DisturbiVisiviMonoculari transitori possono essere fattori post-prandiali: riduzione del flusso arterioso da stenosi della carotide #ECM #Oculista #Oftalmologia Condividi il Tweet
Disturbi visivi improvvisi e permanenti monoculari o binoculari

Queste lesioni possono essere localizzate in sede pre-chiasma, chiasma ottico o post-chiasma. Alcune forme sono caratterizzate da alterazione del fondo oculare:

  • neuropatie ottiche ischemiche acute (NOIA) non arteritiche ed arteritiche (Malattia di Horton);
  • occlusione arteria centrale della retina;
  • emorragie orbitarie post-traumatiche con neuropatia ottica associata ad un esoftalmo per traumatismo oculo-orbitario;
  • intossicazione da metanolo con perdita visiva bilaterale causata da retinopatia o neuropatia ottica tossica associata o no ad edema della papilla
Disturbi visivi improvvisi e permanenti monoculari o binoculari: questi disturbi possono essere localizzati in sede pre-chiasma, #ChiasmaOttico o post-chiasma #ECM #Oculista #Oftalmologia Condividi il Tweet

Altre forme presentano un fondo oculare normale:

  • ischemia occipitale presenta un deficit campimetrico omonimo causato da una lesione occipitale;
  • apolessia pituitaria causata da una emorragia di un adenoma ipofisario

Edema papillare bilaterale

L’edema papillare è un rigonfiamento delle fibre gangliari che si trovano tra il nervo ottico e il bulbo oculare, causato da un aumento della pressione endocranica.
Può essere causato da situazioni traumetiche, da tumori o da eventi ischemici.

Diplopia

La manifestazione di una diplopia binoculare può essere il primo sintomo di una urgenza neuroftalmologica vitale a causa di una patologia intracranica grave. Le principali patologie sono:

  • aneurisma principalmente dell’arteria comunicante posteriore;
  • lesioni meningee (infettive, metastatiche);
  • apolessia pituitaria;
  • patologia fungina (mucormicosi);
  • arterite gigantocellulare (Malattia di Horton);
  • lesione della giunzione neuromuscolare (miastenia o botulismo);
  • una encefalopatia di Gayet-Wernicke.
La manifestazione di una #DiplopiaBinoculare può essere il primo sintomo di una urgenza neuroftalmologica vitale a causa di una patologia intracranica grave. #ECM #Oculista #Oftalmologia Condividi il Tweet

La localizzazione della lesione (a livello del muscolo, del nervo, nell’orbita etc.) permette di valutare l’urgenza neuroftalmologica o meno della presa in carico e quindi degli esami da effettuare (radiologici, esami del sangue, puntura lombare)

Paralisi dei nervi cranici

La paralisi del nervo oculomotore (III) provoca un alterato funzionamento dei muscoli somatici extraoculari e un alterato funzionamento del contingente parasimpatico. Le manifestazioni di una paralisi completa del III nervo cranico sono:

  • ptosi completa
  • paralisi in adduzione verso il basso e verso l’alto
  • dilatazione pupillare e ridotta risposta allo stimolo luminoso

Le paralisi parziali sono più frequenti e si manifestano con limitazione variabile dei movimenti oculari verso il basso, verso l’alto o in adduzione e si associano ad una ptosi variabile oa d alterazioni pupillari.

La paralisi del #NervoOculomotore (III) provoca un alterato funzionamento dei muscoli somatici extraoculari e un alterato funzionamento del contingente parasimpatico. #ECM #Oculista #Oftalmologia Condividi il Tweet

La paralisi è legata a fenomeni ischemici microvascolari dello spazio sottoaracnoideo o nel seno cavernoso. Più raramente è dovuta a lesioni del tronco encefalico, ad una compressione da aneurisma, ad un tumore, ad una infiammazione (sarcoidosi), ad una vasculite, ad una infezione (meningite), ad una infiltrazione (linfoma, metastasi) e ad un trauma.

La paralisi del nervo adducente (VI) è la causa più frequente di paralisi oculomotrice isolata e provoca la limitazione adducente con diplopia orizzontale in particolare nella visione da lontano.

La causa può essere non neurogena (miastenia, tumori etc:) o neurogena. In questo caso le cause variano in base all’età:

  • bambini: traumi e tumori;
  • giovani adulti: compressive, infiammatorie;
  • pazienti superiori ai 50 anni: cause ischemiche da microangiopatia;
  • pazienti sopra i 60 anni: ricerca di una malattia di Horton.

La paralisi di più nervi cranici dello stesso lato: III, IV e/o VI suggerisce una lesione del seno cavernoso e dell’apertura orbitaria superiore e necessita d’urgenza una RMN.

Patologie dell’orbita

Una orbitopatia acuta può essere una grave urgenza neuroftalmologica sopratutto se di tipo fungino, vengono colpiti preferibilmente i pazienti immunodepressi.

Una orbitopatia acuta può essere una grave urgenza neuroftalmologica sopratutto se di tipo fungino, vengono colpiti preferibilmente i pazienti immunodepressi. #ECM #Oculista #Oftalmologia Condividi il Tweet

Una orbitopatia acuta può essere una grave urgenza sopratutto se di tipo fungino, vengono colpiti preferibilmente i pazienti immunodepressi.

Le ptosi recenti o che subiscono cambiamenti improvvisi sono potenzialmente gravi. All’anamnesi bisogna sapere da quanto tempo si è manifestata la ptosi. Disturbi della fonazione o della deglutizione associati a stanchezza muscolare ed ad una variabilità della ptosi devono far pensare ad una miastenia.

Invece una forte cefalea associata a ptosi deve orientare verso una emorragia meningea legata ad un aneurisma. Un dolore centrato sull’occhio può essere causato da una infiammazione, da un dolore trigeminale oppure da una dissezione carotidea.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Mauro Cassinerio “Urgenze in neuroftalmologia”

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