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Lo Strabismo Nei Bambini

Cos’è lo strabismo?

Lo strabismo è una condizione di disallineamento degli assi visivi dovuto a un cattivo funzionamento dei meccanismi neuromuscolari con conseguente alterazione sensoriale.

È bene ricordare che la sola condizione di parallelismo dei bulbi oculari non è sufficiente per esprimere l’integrità sensoriale del sistema visivo.

Esistono alterazioni che possono scatenare una risposta errata del controllo motorio dei nostri occhi. Pensiamo ad esempio a un’ametropia, una cataratta congenita oppure un disturbo dell’accomodazione.

È importante fare una distinzione tra lo strabismo concomitante (tipico dell’età infantile dove la deviazione oculare si mantiene costante nelle diverse posizioni di sguardo) e quello incomitante solitamente riscontrabile nell’età adulta dove si identificano quadri clinici conseguenti ad una paralisi a carico di uno o più muscoli estrinseci dell’occhio.

Anche l’aspetto sensoriale è compromesso in maniera differente tra bambino e adulto.

In età pediatrica il sistema visivo necessita ancora di maturare. Infatti, la principale problematica di uno strabismo congenito è lo sviluppo dell’ambliopia, un meccanismo corticale attivo di soppressione dell’immagine proveniente dall’occhio deviato da cui ne consegue una limitazione della capacità visiva.

Mentre nell’adulto, dove il sistema visivo è già ampiamente sviluppato, il cervello non è in grado di eliminare l’immagine proveniente dall’occhio deviato, ne consegue la manifestazione nota come diplopia, comunemente chiamata visione doppia.

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Strabismo nell’infanzia, esotropia essenziale infantile

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L’Esotropia essenziale infantile è la forma più comune di strabismo dell’infanzia riscontrabile nei primi 6 mesi di vita. Può manifestarsi in forma isolata con una percentuale d’incidenza del 1-2% nei soggetti nati a termine.

Associata ad altri quadri clinici quali prematurità, albinismo, sindrome di Down ha un’incidenza che sale fino al 15-20%.

Spesso non vi è la presenza di un grosso difetto refrattivo, la correzione ottica non induce alla riduzione dell’angolo di strabismo, questo dettaglio pone l’attenzione alla diagnosi differenziale con l’esotropia accomodativa e parzialmente accomodativa.

L'#EsotropiaEssenzialeInfantile è la forma più comune di #strabismo dell’infanzia riscontrabile nei primi 6 mesi di vita. Nei pazienti nati prematuri, con albinismo o sindrome di Down ha un'incidenza che sale fino al 15-20% | #ECM Condividi il Tweet

Il trattamento della esotropia essenziale infantile è chirurgico. Vi sono alcune linee di pensiero differenti sull’età ideale per affrontare la chirurgia.

Le linee guida Americane affermano che un trattamento precoce (tra i 6 e i 18 mesi di vita) volto a riallineare gli assi visivi, aiuterebbe lo sviluppo di una fusione periferica. Contrariamente alcuni autori sostengono che intervenire precocemente non permetterebbe di valutare a pieno lo strabismo, che potrebbe essere in evoluzione, il visus e l’eventuale presenza di un’ambliopia. Per questi motivi suggeriscono una chirurgia più tardiva, intorno ai 30 mesi.

Il risultato chirurgico ottimale è quello di ottenere un’esotropia a piccolo angolo non superiore alle 10 diottrie prismatiche.

Talvolta capita nelle fasi iniziali post-chirurgiche di ottenere una piccola exotropia transitoria. Se permane dopo le 6 settimane è consigliato intervenire con una doppia recessione dei retti laterali. Se invece si ottiene una exotropia incomitante o un deficit consistente dell’adduzione, bisogna subito sospettare uno scivolamento del retto mediale, e intervenire con un nuovo fissaggio del muscolo.

Strabismo: l’esotropia accomodativa

Si identificano gli strabismi manifesti conseguenti a una iperattività del riflesso di convergenza associato all’accomodazione.

L’esotropia accomodativa abitualmente compare tra i 18 mesi e i 3 anni ed è solitamente associata a un difetto refrattivo ipermetropico pari o superiore alle 2 D. In questi casi siamo in presenza di pazienti che presentano una labilità dei centri fusionali corticali, altrimenti ogni paziente ipermetropico dovrebbe presentare uno strabismo convergente.

Solitamente la prognosi delle esotropie accomodative è piuttosto buona, questo perché nei primi anni di vita i pazienti sono ortotropici.

L'#EsotropiaAccomodativa abitualmente compare tra i 18 mesi e i 3 anni ed è solitamente associata a un difetto refrattivo ipermetropico pari o superiore alle 2 D | #ECM #Strabismo Condividi il Tweet

Lo scopo principale di questi trattamenti è volto a preservare la VBS (Visione Binoculare Singola) e la stereopsi sviluppata antecedentemente all’insorgenza della esodeviazione. È quindi fondamentale per un esito favorevole, la tempestività del riconoscimento del quadro clinico e di conseguenza l’attuazione del trattamento opportuno.

Esotropia accomodativa refrattiva pura

L’Esotropia accomodativa refrattiva pura segue le tappe evolutive dello sviluppo del sistema visivo. Il riflesso accomodativo matura nella sua interezza dopo il compimento dei 2 anni di vita, ecco perché molto spesso questo strabismo si manifestano più tardivamente.

Clinicamente l’esordio dell’esotropia accomodativa pura si presenta come uno strabismo convergente intermittente ad angolo variabile. Col passare del tempo questa deviazione può diventare sempre più persistente con il rischio di perdere la visione binoculare e sviluppare un’ambliopia.

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L’angolo di deviazione che solitamente è compreso tra i 15 e le 40 DP viene trattato e compensato attraverso la correzione ottica dell’ipermetropia.

Un attento esame della refrazione dopo l’instillazione di colliri cicloplegici e l’utilizzo dello schiascopio permette di individuare la totalità del difetto refrattivo e si procede alla prescrizione dell’occhiale correttivo che dovrà essere indossato a permanenza per permettere il recupero della visione binoculare e della stereopsi.

L’esordio dell’#EesotropiaAccomodativaPura si presenta come uno #strabismo convergente intermittente ad angolo variabile. Col passare del tempo questa deviazione può diventare sempre più persistente | #ECM Oculisti #Oftalmologia Condividi il Tweet

Esotropia parzialmente accomodativa

Si ha nel caso in cui, nonostante la correzione ottica, permane un angolo di strabismo sia per lontano che per vicino. Il trattamento sarà chirurgico con la doppia recessione dei retti mediali, ma bisogna procedere per gradi. Sicuramente il primo step è quello di correggere totalmente il difetto ipermetropico.

Si passa poi alla valutazione dell’angolo di strabismo residuo solitamente superiore alle 15 DP. L’approccio standard prevede di effettuare la correzione dell’angolo intermedio tra la deviazione oculare per lontano e quella per vicino.

Esotropia da elevato rapporto CA/A (convergenza accomodativa/accomodazione)

L’esotropia da elevato rapporto CA/A è caratterizzata da un’esotropia che si manifesta soprattutto da vicino ed è legata a un eccesso di convergenza. Un elevato rapporto di CA/A sta ad indicare che a una certa quantità di accomodazione corrisponde un eccesso di convergenza. Il rapporto è considerato normale se ha valori compresi tra 4 e 6.

Solitamente il difetto più comune che si riscontra è un’ipermetropia. Ciò che accomuna tutti però è l’assenza della deviazione per la visione da lontano ma la presenza di una consistente esodeviazione per vicino di entità variabile.

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Dato che solitamente questi pazienti sono in grado di mantenere il parallelismo degli assi visivi per la visione da lontano, sono anche in grado di aver sviluppato una fusione sensoriale normale nonostante l’esotropia per vicino. Per tale motivo la prescrizione di lenti bifocali non è accettata da tutti.

Park afferma che la prescrizione di lenti bifocali va data solo ed esclusivamente qualora il paziente sia in grado di recuperare la visione binoculare da vicino. Importante ricordare che per un miglior adattamento, la linea di demarcazione della lente bifocale (sopratutto se abbiamo a che fare con bambini piccoli) va posizionata in modo da tagliare a metà il campo pupillare del paziente.

Qualora non avessimo giovamento sul recupero della VBS in pazienti con lenti bifocali, bisogna considerare l’intervento chirurgico.

Esotropia Ciclica

Compare tra i 2 e i 6 anni di vita ed è associata a difetti ipermetropici.  È una forma acquisita e molto rara di esodeviazione e si manifesta a cicli di 24/48 h. La maggior parte del tempo i pazienti presentano gli occhi in asse e quindi lo sviluppo del senso stereoscopico e la visione binoculare non viene particolarmente compromesso.

Per fare una diagnosi corretta possiamo avvalerci sia di controlli frequenti che della collaborazione dei genitori che prenderanno nota dei giorni in cui compare l’esotropia. Solitamente si procede alla chirurgia qualora la deviazione persista o diventi sempre più ricorrente.

Esotropia sensoriale

È il termine con cui si identificano i quadri di esodeviazione secondari alla perdita delle capacità fusionali di un occhio. Si instaura in quei pazienti dove vi è una marcata perdita della vista entro il secondo anno di vita. Qualora invece la perdita della vista avvenga entro l’anno di vita, troveremo questo esotropia associata a DVD, torcicollo da monoftalmo (con occhio fissante in adduzione) e nistagmo latente.

Le cause principali sono riconducibili a gravi danni a carico del nervo ottico o determinati da lesioni retiniche profonde, da non confondere con maculopatie congenite in quanto vi sarebbe solo una ipofunzione della zona retinica centrale, il che non comprometterebbe il funzionamento della periferie consentendo una fusione sensoriale periferica, simili alle sindromi monofissazionali.

Le cause principali dell'#EsotropiaSensoriale sono riconducibili a gravi danni a carico del nervo ottico o determinati da lesioni retiniche profonde | #ECM #Strabismo #Oftalmologia #Oculisti Condividi il Tweet

Microesotropia o sindrome monofissazionale

Si tratta di un’esodeviazione a piccolo angolo non superiore alle 10 DP, monolaterale, caratterizzata dalla presenza di uno scotoma centrale, che impedisce la fusione sensoriale bifoveale. Clinicamente quello che si riscontra è un’ambliopia senza alcun apparente altro segno. Potremmo avere una stereopsi grossolana supportata dalla CRA oppure potrebbe essere anche assente. Spesso non vi sono associati particolari deficit visivi.

L’interpretazione del cover test risulta davvero difficoltosa in quanto la deviazione è talmente piccola che è quasi impossibile percepire il movimento di recupero di fissazione. In questi casi per una diagnosi più precisa possiamo avvalerci del test di Irvine che ci aiuta nella valutazione di questa microtropia.

Il trattamento principale è quello di recuperare l’ambliopia e successivamente valutare la capacità fusionale del nostro paziente.

La chirurgia non è necessaria a meno che non si scompensi l’esodeviazione superando le 15 DP. Nella maggior parte dei casi i trattamenti occlusivi e la correzione ottica unita alla capacità fusionale del nostro paziente sono in grado di donare un buon compromesso di visione.

Il trattamento principale per la #Microesotropia è quello di recuperare l’#ambliopia e successivamente valutare la capacità fusionale del nostro paziente | #ECM #Strabismo #Oftalmologia #Oculisti Condividi il Tweet

Exodeviazioni

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Le exodeviazioni sono caratterizzate dalla divergenza degli assi visivi, in clinica distinguiamo forme primitive e forme secondarie.

Non tutte sono da considerarsi patologiche perché circa il 70% dei neonati presenta piccole exotropie intermittenti che scompaiono dopo il compimento dei 4 mesi di vita.

Le exodeviazioni primitive rappresentano in termini statistici la seconda causa di disallineamento degli assi visivi.

Anche se eziologicamente vi è ancora molta discussione, alcuni autori suggeriscono che vi sia un’associazione tra fattori meccanici (dimensioni dell’orbita, anomalia muscolatura estrinseca, distanza interpupillare…) e fattori sensoriali (disequilibrio delle vergenze fusionali, anomalo rapporto CA/A…).

Quasi tutti gli autori concordano nel ritenere che le exodeviazioni compaiano alla nascita, o più spesso, entro i primi 2 anni di vita, con un’incidenza maggiore nel sesso femminile con 2 casi su 3. Generalmente hanno un andamento progressivo a insorgenza latente fino ad evolversi verso una exotropia manifesta. Ecco perché molto spesso questi pazienti giungono alla nostra attenzione solo dopo il compimento dei 3-4 anni di vita.

Le exotropie secondarie si compongono di exotropie sensoriali e forme consecutive. Lo strabismo sensoriale insorge come conseguenza di un’ambliopia profonda causata da gravi danni anatomico/funzionali (cicatrici corioretiniche centrali, cataratte monolaterali, vizi refrattivi profondi…).

Le forme consecutive sono causate principalmente da ipercorrezioni chirurgiche di uno strabismo convergente, oppure quelle forme di esodeviazione con una forte ambliopia o elevato difetto ipermetropico.

Le #exodeviazioni sono caratterizzate dalla divergenza degli assi visivi. Circa il 70% dei neonati presenta piccole #exotropie intermittenti che scompaiono dopo il compimento dei 4 mesi di vita | #ECM #Oftalmologia #Strabismo Condividi il Tweet

Medico Oculista e strabismo: l’importanza di una diagnosi precoce

La capacità del Medico Oculista di riconoscere i diversi quadri clinici dello strabismo è fondamentale per attuare tempestivamente l’iter terapeutico corretto. Alcuni studi epidemiologici hanno evidenziato come lo strabismo permane fisso con un tasso d’incidenza del 4% a cui va associata anche l’incidenza dell’ambliopia nella popolazione infantile che oscilla tra il 2% e il 4% ed è in aumento.

La diffusione massiccia dei dispositivi elettronici sottopone maggiormente la popolazione allo sviluppo di distress visivi anche in età prescolare. L’età plastica visiva termina intorno agli 8-10 anni, una finestra temporale piuttosto stretta a disposizione degli specialisti della visione per attuare percorsi riabilitativi efficaci.

Potenziare e migliorare i programmi di screening aiuterebbe moltissimo l’Oftalmologo nel contrastare efficacemente l’insorgenza dell’ambliopia e dello strabismo.

Sappiamo bene come un anomalo sviluppo visivo nella primissima infanzia, impedisce sia un corretto sviluppo anatomico oculare che un deficit cognitivo e affettivo/relazionale. Questo perché le competenze visive gettano le basi per tutte le altre percezioni con i nostri organi di senso.

L'importanza della diagnosi precoce. Potenziare e migliorare i programmi di screening aiuterebbe moltissimo nel contrastare efficacemente l’insorgenza dell’#ambliopia e dello #strabismo | #ECM #Oftalmologia Condividi il Tweet

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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Professione Oculista del Dr. Davide Vaglia “Strabismo pediatrico: clinica e terapia” e

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